Rapporteringsskjema

Bruk dette skjemaet for å rapportere bivirkninger eller bekymringer som har oppstått ved bruk av våre produkter

Fornavn:
Etternavn:
Hvem er du?:	- Velg på listen Pasient/pårørende Sykehus Behandlingsklinikk Sykehjem Blodbank Dialyseklinikk Utdanningsinstitusjon (skole, videregående skole, universitet) Apotek Privatklinikk Kirurgisk klinikk Forskningslaboratorium Veterinær Ambulanse, politi eller brannvesen Fylkesting Offentlig forvaltning Helsemyndighet Legemiddelfirma Leverandør Konsulent, underleverandør Privatperson Annet
Selskap/sykehus/ organisasjon:
Adresse:
Telefon:
Faks:
E-post:*	* Nødvendig informasjon
Jeg vil rapportere følgende bivirkning/problem med produkt: